Bilindiği üzere dişhekimliğinde botoks ve benzer uygulamalar yapılması son günlerde kamuoyunda sıkça gündeme gelmektedir. 

Konuyla ilgili olarak hem meslektaşlarımızı hem de kamuoyunu doğru bilgilendirmek adına TDB Etik Kurulu tarafından hazırlanan raporumuz  aşağıdadır. 

Türk Dişhekimleri Birliği

 

DİŞHEKİMLİĞİNDE BOTOKS ve BENZER UYGULAMALAR YAPILMASINA İLİŞKİN
TDB ETİK KURULU RAPORU

Bilinen en etkili biyolojik toksin olan botulinum toksininin (botoks) medikal amaçlı kullanımına, nöromusküler blokaj oluşturma etkisinin gösterilmesini takiben, 1980’li yıllarda başlanmıştır. Tıpta çizgili ve düz kasların fazla kasılmasının sebep olduğu düşünülen birçok hastalıkta başarı sağlayan botoks uygulamaları, günümüzde artık kozmetik amaçlı olarak da yapılmaktadır. Botoks uygulaması, çeşitli patolojik durumların tedavisi ve değişik anatomik malformasyonların düzeltimi gibi medikal amaçlarla veya glabellar çizgilerin düzeltilmesi, dudak kontürünün yenilenmesi gibi kozmetik amaçlarla botilinum toksininin vücuda lokal olarak enjekte edilmesini içeren bir tıbbi/cerrahi uygulamadır.

Dünyada ilk kez 1989 yılında, Amerika Birleşik Devletleri’nde FDA (Gıda ve İlaç İdaresi) tarafından onay verilmesi ile resmi olarak kullanılmaya başlanmıştır. İlerleyen dönemde, 2000’li yıllardan itibaren Dermatoloji ve Plastik/Rekonstrüktif Cerrahi alanlarında özellikle kozmetik amaçlı olarak kullanımı hızla yaygınlaşmıştır. Dişhekimliğinde “gummy-smile” (dişeti gülümsemesi) gibi estetik; bruksizm veya TME rahatsızlıkları gibi fonksiyonel sağlık sorunlarının tedavisinde botoks uygulaması ile başarılı sonuçlar elde edilebileceği bildirilmiştir.

Uygulamanın yaygınlaşması ile birlikte, uygulamayı yapan hekimin yetkinliği ve gelişebilecek olası komplikasyonları yönetebilme yeterliliği önem kazanmıştır.

Konu bağlamında yetkinliğin sınırlarının belirlenmesine ilişkin farklı görüşler bulunmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa Birliği ülkelerindeki genel eğilim, tıp doktorlarının ve dişhekimlerinin lisans ve lisansüstü eğitimlerinde edindikleri temel teorik ve pratik birikimlerin veya konuya özgü kurslarda aldıkları eğitimlerin botoks uygulaması yapabilme yetkinliğini kazandırdığı yönündedir.

Ülkemizde Dişhekimliği Ulusal Çekirdek Eğitim Programı’nın içeriğinde “dişhekimliğinde botoks uygulanması”na ilişkin teorik ya da pratik bir ders başlığı bulunmamaktadır. Ancak dişhekimliği uzmanlık ve doktora eğitim müfredatında Bruksizm, TME Bozuklukları, Çene Cerrahisi Sonrası Relapsın Önlenmesi gibi alt başlıklarla Protetik Diş Tedavisi ve Ağız-Diş-Çene Cerrahisi Anabilim Dallarının ders programında yer almaktadır. Ayrıca, dişhekimliğinin farklı alanlarında, multidisipliner tedavi anlayışı çerçevesinde botoks uygulanmasına ilişkin bilimsel araştırmalar ve tezler yapılmaktadır.

Sağlık Bakanlığı tarafından 2015 yılında bu uygulamaya “yetkinlik sınırlaması” getiren bir görüş yayımlanmıştır. Buna göre: “Botoks uygulaması, ilacın uygulandığı yerlerle bağlantılı olarak olası komplikasyonları nedeniyle de uygulandığı alanla ilgili eğitimi gerektiren tıbbi bir girişimdir. Ülkemizde bu işlemin yüz bölgesine uygulanmasına ilişkin eğitim Plastik/Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi ve Deri ve Zührevi Hastalıkları uzmanlık eğitimi içinde verilecektir. Uzmanlık eğitimi içinde bu eğitimi almamış olanların sadece hekimlik sıfatı ile bu işi yapmaları kısıtlanmıştır. Bu şartları taşımaksızın hekim dışı kişilerin çeşitli kurslardan edindikleri bilgiye ve belgeye dayanarak hekimlik alanında mesleki faaliyette bulunması mümkün değildir.” 

Dişhekimliği mesleğinin yetki alanı 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun’un 29. maddesinde tanımlandığı üzere “diş tabibi, insan sağlığına ilişkin olarak, dişlerin, diş etlerinin ve bunlarla doğrudan bağlantılı olan ağız ve çene dokularının sağlığının korunması, hastalıklarının ve düzensizliklerinin teşhisi ve tedavisi ve rehabilite edilmesi ile ilgili her türlü mesleki faaliyeti icra etmeye yetkilidir.”

Dişhekiminin yetki alanına ilişkin yapılacak değerlendirmelerin temelinde kuşkusuz bu yasal düzenleme yer almalıdır. Bir başka ifadeyle, dişhekiminin insan sağlığına ilişkin olarak botoks veya benzeri bir uygulama yapabilmesi için ilgili vücut parçasının diş etleri ve bunlarla doğrudan bağlantılı olan ağız ve çene dokusu olması şarttır.

Dişhekimliğinde orofasiyal bölgeye yönelik işlem yapma yetkisinin sınırları değerlendirilirken, tıptaki bazı uzmanlık alanlarında olduğu gibi, orofasiyal/maksillofasiyal/kraniyofasiyal bölgelerde dişhekimliği ile tıbbın uzmanlık alanları sınırlarının kimi zaman örtüşebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Bu alanların net çizgilerle tanımlanıp belirlenmesi halen mümkün olamamıştır. Öte yandan, tanımlanan bu alanda yapılacak dişhekimliği faaliyetlerinin, dişhekimliği eğitimi ve uygulamasıyla birlikte ele alınarak değerlendirilmesi gereklidir. Bir hekimlik uygulamasının mesleki faaliyet sınırları içinde olup olmadığı belirlenirken “tıbbi hizmetin, sağlığın korunması veya hastalıkların tedavi edilmesi için zorunlu olması halinde sunulmasında yarar olduğu” yaklaşımı benimsenmelidir. 

Tıbbi bir zorunluluk olmadan, sadece estetik kaygılarla yapılan girişimlerde, mesleki yetki alanının aşılması nedeniyle, dişhekiminin kusurlu bulunması olasılığı daima vardır.  Somut olarak belirtmek gerekirse, ağız içindeki herhangi bir sağlık sorunun çözümüyle hiçbir bağlantısı olmaksızın, örneğin dudağın görünümünü değiştirmek amacıyla yapılacak estetik işlemlerin, dişhekimliği eğitimi ve alana özgü tıbbi uzmanlıklar birlikte ele alındığında, dişhekiminin yetki sınırları içine girmediği açıktır.

Sağlık alanında, “serbest olmayan yasaktır” kuralından hareketle; en küçük bir duraksama olan durumlarda bu duraksama ortadan kaldırılmadan tıbbi işlemlere başlanmaması/sürdürülmemesi gerektiğine ilişkin yargısal kararlar da dikkate alındığında, dişhekimliğinin asıl mesleki faaliyet alanı ile doğrudan bağlantısı olmayan bölgelerde estetik amaçlı botoks ve benzeri uygulamaların yapılması meslek etiği açısından onaylanamaz bir durumdur.

Ancak, Sağlık Bakanlığı’nın konuya ilişkin farklı görüşüne rağmen, dişhekimlerinin mesleki faaliyet alanları ile ilgili medikal endikasyon içinde botoks uygulaması yapmalarında -olası komplikasyonları yönetebilecek eğitimi almış olmaları kaydıyla- etik açıdan bir sakınca bulunmamaktadır.

 Kaynaklar:

1.      Durmazlar SPK, Eskioğlu F. Botulinum Toksini (Uygulamaya Geçmeden Bilinmesi Gerekenler). Turkiye Klinikleri Journal of Medical Sciences 2009; 29(3):702-7.
2.      Münchau A, Bhatia KP. Regular Review: Uses of Botulinum Toxin İnjection in Medicine Today. British Medical Journal2000; 320(7228): 161-5.
3.      Walker TWM, Gately F, Stagnell S, Kerai A, Mills C, Thomas S. Can UK Undergraduate Dental Programmes Provide Training in Non-Surgical Facial Aesthetics? British Dental Journal 2017; 222(12): 949-53.
4.      Benninger B, Ross A. Should Dentists Be Allowed To Administer Botulinum Toxin? Dentistry 2012; 2(135):1-3.
5.      Costa LE. The Dentist, Botox, and İnjectable Fillers. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry 2014; 26(1): 1-4.
6.      TDB Ulusal Dişhekimliği Çekirdek Eğitimi Komisyonu’nun Konuya İlişkin Raporu Aralık 2017
7.      T.C. Sağlık Bakanlığı’nın diş hekimlerinin botoks, dermal dolgu ve benzeri uygulamaları yapmaya hak ve yetkilerinin olup olmadığı hususundaki görüşü.
Erişim adresi: http://dosyamerkez.saglik.gov.tr/Eklenti/10967,botoks-dagitimli-yazi-2pdf.pdf?0 Erişim tarihi: 29 Aralık 2017.